むくみ(浮腫)とは何?

手足がむくんだり、顔がはれぼったくなるようなことを経験された人は、少なくないと思います。こういった「むくみ」のことを医学的には「浮腫(ふしゅ)」といいます。浮腫とは、皮下組織(皮膚の下部)に水がたまった状態で、例えば足やすねなどを指で圧迫する(押さえる)と、その痕(あと)がなかなかもどらないような状態の時は、身体に正常な時の体重の5~10%以上の水分の貯留があると言われています。すなわち、ふだんの体重が60kgの人がむくみを認めた場合、体重は63~66kg以上に増えているということになります。浮腫が下腿に認めやすいのは、水分が重力の関係で身体の下の方へたまりやすくなるからです。ですから、寝たきりの人であれば、浮腫は背中や顔に出やすくなります。また、身体にたまる水分が、まだ体重の5~10%に満たない時は、むくみは目では見えませんが、体重は増加してきます。このような場合を潜在性浮腫(せんざいせいふしゅ)といいます。今までのことをおおまかに言うと、浮腫は何らかの原因で身体に水分がたまった状態と考えてよいと思います。また、人類が二足歩行を始めた瞬間から重力に逆らって足の血液を心臓にもどすのに大きな負担を強いられるようになり、足のむくみとは無関係でいられなくなりました。

高齢者の足のむくみ

特に高齢者においてはしばしば通常でも下腿や足背に浮腫がみられます。今回は、高齢者は年齢による各臓器の機能低下があり、かつしばしば種々の疾患を患っています。また疾患治療のために様々な薬を服用しております。浮腫が加齢によるか、疾病に関連しているか、薬剤性かをまず検討し、限局性か全身性かの見極めが重要となります。

全身性浮腫:全身対側性にみられますが、重力の影響でとくに下腿・足背にみられます。

1:(心臓病)心不全に伴う心臓性浮腫。
2:(腎臓病)腎炎・腎不全に伴う腎性浮腫。
3:(肝臓病)肝硬変に伴うもので{肝性浮腫}、腹水を伴うことが多い。
4:(内分泌性浮腫)代表的なものに甲状腺機能低下症に伴う硬い浮腫があります。。
5:(栄養障害性浮腫)食事が取れなくなり、血液中の蛋白質が低下した状態の時に起こります。
6:(薬剤性浮腫)まれに薬の副作用によることがあります。
7:(妊娠に伴う浮腫)
8:(特発性浮腫)上記のいずれの原因でもない原因不明の浮腫、中年女性に多い。

限局性浮腫:通常、左右差があります。

1:(皮膚感染症)発赤・熱感・疼痛を伴えば、丹毒や蜂窩織炎です。足白癬(みずむし)からの二次感染(傷口からの細菌の侵入)によることが多くみられます。
2:(アレルギー性浮腫)蕁麻疹、クインケ浮腫など食物、薬物アレルギーや膠原病、ストレスが原因で発症します。
3:(静脈性浮腫)深部静脈血栓症、下肢静脈瘤など下肢の静脈に血液がうっ滞することで発症します。
4:(リンパ性浮腫)がん治療でリンパ節を切除した後、股関節や膝関節の術後や損傷などが原因で発症する場合と加齢によるリンパ管の機能不全で発症する場合があります。
5:(廃用性浮腫)脳卒中後遺症、変形性膝関節症、下肢の外傷や術後、関節リウマチあるいは単純に高齢のために下腿の筋力が低下するために発症します。実はこのタイプの浮腫が非常に多くみられます。


今回は、皮膚外科領域であつかわれることが多い、下肢静脈瘤について説明します。

静脈瘤は放置しておくと足のむくみに加えて皮膚炎を併発し、次第に皮膚の色調に変化が現れてきます。皮膚全体に褐色調となり、このような変化が現れると、わずかの外傷で容易に皮膚潰瘍を形成し、難治化するので注意が必要です。

下肢静脈瘤とは

下肢静脈瘤とは下肢、つまり足にある静脈に血が溜まって血管が拡張し、外見的にこぶ(瘤)のようになった状態をいいます。血管疾患のひとつですが、もっともよくおこる血管疾患として知られています。ある調査では、軽度の下肢静脈瘤を含めて成人女性の43%にその症状が認められたそうです。 43%ですから、5人に2人以上の確率で発生しているということになります。はじめのうちは疲れやすい、足がむくむといった感じを受けるようですが、これといって大きな自覚症状はあまりないようです。ただ、見た目においては特にふくらはぎあたりで、血管が浮き出てデコボコし、蛇行したり、浮き出た血管が青く見えたりします。そのため特に女性では美容の面で気にする人が多いようです。ただ、重傷の下肢静脈瘤となると、皮膚炎や色素沈着、潰瘍などの症状も見られます。また痛みを伴ったり、その他の炎症を招くこともあり、おこりやすい病気だからといって軽視するのはよくないでしょう。

下肢静脈瘤の原因

下肢静脈瘤の原因はいくつかあります。静脈というのは、各細胞で使われた血液が心臓に戻るために通る血管です。つまり、心臓に離れた体の端の部分から心臓に戻ってくる血液の通り道です。動脈の場合は心臓の鼓動で血液が押し流されていくのですが、静脈にはそういった機能がありません。
骨格筋が動くことによって静脈の血管が押され、心臓に血液を戻す働きをしているのです。この時逆流を防止するために逆流防止弁があります。この逆流防止弁は壊れる、働きが悪くなるなどの異常が現れると下肢静脈瘤となります。その原因のひとつは運動不足や立ち仕事です。さきほども述べたように静脈の血液は骨格筋が動くことによって、押し流されていきます。しかし運動不足や立ち仕事のために足をあまり動かさないと、血液が足のほうにたまり、負担がかかります。そのうち逆流防止弁が壊れたり、機能が低下していまい、下肢静脈瘤の原因となるのです。しかも一度壊れた逆流防止弁は再生しません。つまりどんどん悪化してしまうのです。加齢もひとつの原因ですが、遺伝など先天的に逆流防止弁に障害がある場合もあります。

疫学

地域・人種では欧米先進国>我が国>アフリカ・アジアの順に発症率が高く、食生活を含めた生活習慣, 生活様式, 仕事内容が影響しており、近年のライフズタイルの欧米化でわが国でも増加の傾向にあるといえます。性別では女性にやや多く発症し、女性ホルモン, 妊娠が誘因と考えられています。男女ともに50~60歳代に発症のピークがあります。

原因・誘因

妊娠に伴う静脈瘤の発生率は8~20%、 女性静脈瘤患者の70%が出産2回以上経験しており、 妊娠・分娩数が増すごとに増加・増悪します。増大した子宮による下大静脈・腸骨静脈への圧迫による下肢静脈還流障害が原因と考えられています。遺伝(家族歴)、長時間の立ち仕事、加齢なども原因と考えられています。

症状

下肢静脈瘤の症状は、はじめはわかりづらいことも多いようです。下肢静脈瘤になっていてもはじめのうちは自覚症状が現れない人もいます。
下肢静脈瘤になると、足に血液が溜まってしまうため、疲れやすい、だるいといった症状が現れます。また静脈内の圧力が高まり、血管内にある水分が染み出ていってしまうため、むくみが現れます。
さらに寝ているときなどにこむら返りを起こすこともあります。進んでいくと痛みを感じるようになり、静脈の炎症や血栓の発生などで強く痛むこともあります。
血液が溜まっているので、皮膚へ栄養分が届かなくなると、皮膚炎や湿疹など皮膚への障害も出てきます。重度の下肢静脈瘤の場合は、色素沈着や潰瘍まで起こしてしまします。
これは、静脈が異常に腫れているためにちょっとのことで出血してしまうこと、皮膚が弱くなっていることなどが原因です。そのほか外見的には血管が浮き出るなどの症状があります。
放っておくと悪化してしまうものなので、いくつかあてはまるようであったらきちんと病院を受診しましょう。

臨床分類

C0:静脈瘤を認めない
C1:毛細血管拡張(クモの巣状静脈瘤~網目状静脈瘤)
C2:静脈瘤(側枝静脈瘤~伏在静脈瘤)
C3:浮腫
C4:湿疹、色素沈着、皮膚脂肪硬化
C5:治癒後潰瘍
C6:活動性潰瘍

検査

下肢静脈瘤は目に見えるために専門医でなくても診断は容易でありますが、よりよい治療を受けていただくためには専門医の診察が必要です。また、静脈瘤と皮膚炎の関係が診断されていないことが多々あります。以前は静脈に造影剤を点滴してレントゲン写真を撮影する静脈造影検査が行われておりましたが、近年は超音波検査により容易で侵襲のない方法で診断がなされます。検査時間も15分から長くても30分程度です。この検査では弁不全の部位と逆流を生じている血管をリアルタイムに観察することができます。

治療法

1.硬化療法
硬化療法とは、硬化剤という薬剤で下肢静脈瘤を治療する方法です。下腿の静脈瘤や大腿後面の静脈瘤などで行われることが多い治療法で、単独で行われることもあれば、以下の高位結紮術やストリッピングと併用して行われることもあります。硬化剤を注射した後、皮膚の上から圧迫し、血管の内側を接着させて患部の静脈を閉塞(へいそく)させます。完全に閉塞した静脈は徐々に小さくなり、最後には組織に吸収されて消えてしまいます。病気の静脈を閉塞させると、血液は正常な静脈を流れるようになり、症状が改善します。注入部に疼痛や色素沈着がみられますがいずれも自然に軽快します。

2.高位結紮術
高位結紮術は足の付け根の部分であるそけい部(大伏在静脈流入部)や膝の裏側(小伏在静脈流入部)などで行われることが多いようです。また縛るだけでなく、不要な部分は切り離します。高位結紮術は局所麻酔でおこなえるため日帰りでの治療が可能で、ストリッピング手術などと比べると体への負担も軽いです。血管をしばってしまうと血流が悪くなるのではと心配される方が多くいらっしゃいますが、血液は逆流のない正常な血管を経由して深部静脈に流れるので下肢に支障はありません。しかし、高位結紮術は再発が多いことでも知られる治療法であり、症状の重い下肢静脈瘤には向いていません。また高位結紮術を行う場合でも、硬化療法やレーザー治療などと併用して行うことが一般的となっています。

3.ストリッピング術
ストリッピング手術は、悪くなった血管内にワイヤーを通し、ワイヤーを引き抜くことによって静脈瘤を取り去る手技で、大伏在静脈あるいは小伏在静脈を引き抜き、さらに小さい皮膚切開により静脈瘤を切除するものです。多くは全身麻酔や下半身麻酔でおこなわれます、手術の傷跡が残り、1~2週間の入院でおこなう施設が多いのですが、どんな大きな静脈瘤でも確実に治療できます。下腿の静脈瘤に対してストリッピング術を行った場合には伴走する神経障害で疼痛やしびれが残ることがあるため、最近では大腿部のみを引き抜く部分ストリッピング術が普通に行われ、下腿の静脈瘤に対しては硬化療法を併用するのが標準的です。

4.内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術
交通枝の逆流が原因で発症する下腿の静脈瘤は「臨床分類」の項で説明した分類のC4以上の重症例となる場合が多く、この交通枝を処理することにより皮膚病変が改善します。直接、皮膚に切開を加えて処理する方法では皮膚症状があるために手術創が治癒しません。そのために皮膚症状のない場所に切開を加えて交通枝を切離する方法が内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術です。筋膜下にポートと呼ばれる金属製の筒を挿入し炭酸ガスを送気することでスペースを作成し、内視鏡下に確認しながら超音波凝固装置で交通枝を焼却切離する方法です。この方法は先進医療であり、一部の施設でしか行われていませんが、今後、普及する方法と考えられています。

生活上の注意

下肢静脈瘤の予防方法のポイントは「血液を溜めないこと」です。下肢静脈瘤は運動不足などで足に血液がたまることによって、逆流防止弁に異常が起き、症状が現れます。よって、足に血液を溜めないことが下肢静脈瘤の予防でもっとも大切になります。足の血液というのは、足の筋肉が動くことによって心臓方向へ押し流されます。つまり足を動かすことが大事です。日頃運動不足の人は歩いたり、自転車をこいだり、足を使う運動をするようにしましょう。立ち仕事などが多い人は、足を高めにして休憩するなど、足の血液が心臓に戻りやすいような環境をつくってあげましょう。また寝るときにヒザの下あたりに座布団などを置いて、足を少し高くして寝ることも効果的です。どうしても運動する時間の取れない人や仕事上足を上げられない人などは、イスに座ったままでもできることがあります。つま先の上げ下げをしてふくらはぎを張ったりゆるめたりする運動をします。これだけでもふくらはぎの筋肉が動いて血液を流す助けをしてくれます。

文責 水本 一生


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